Панические атаки

Паническое расстройство считается одним из наиболее распространенных тревожных нарушений современности. Когда внезапно накатывает мощная волна страха, сопровождаемая учащенным сердцебиением, чувством нехватки воздуха и осознанием, будто грядет что-то ужасное, человек нередко остается в полном непонимании происходящего и пытается понять, что с ним не так. Важно знать, чем опасны панические атаки, симптомы и лечение которых были проигнорированы, а также нужно понимать, чем синдром панической атаки отличается от других тревожных состояний и что можно сделать, чтобы вернуть себе спокойную жизнь.

Что такое паническая атака. Причины заболевания

Паническая атака — это короткий, но чрезвычайно интенсивный приступ тревоги, при котором за считанные мгновения нарастает ощущение угрозы жизни и возникает резкий всплеск активности симпатической нервной системы. Согласно DSM-5-TR, для диагноза панического расстройства требуется наличие ≥ 4 симптомов из 13 возможных (тахикардия, одышка, тремор, боль в груди, головокружение, дереализация и др.) плюс ≥ 1 месяц устойчивого беспокойства о повторе приступа или поведенческих изменений. 

Подобные эпизоды могут казаться спонтанными, однако у них всегда есть свои причины атак. К ключевым факторам относятся наследственная предрасположенность, дисбаланс нейромедиаторов, затяжной стресс, потери, серьезные перемены и неблагоприятные соматические заболевания. Чтобы четко выделить причины и не спутать их с провоцирующими обстоятельствами, важно анализировать образ жизни пациента, особенности личности и состояние нервной системы в целом.

Теории возникновения панических атак

Врачи выделяют ряд гипотез, объясняющих, почему паническое расстройство развивается у одних людей и практически не встречается у других. 

• Катехоламиновая теория указывает на избыток адреналина, который сужает сосуды и запускает каскад реакций «бей или беги». 
• Генетическая гипотеза подчеркивает роль семейного анамнеза: если у родственников уже наблюдались панические атаки, риск повышается в несколько раз. 
• Психоаналитики видят корни во внутренних конфликтах личности, а сторонники когнитивной модели — в тенденции катастрофизировать собственные физиологические изменения. 
• Не последнюю роль играет и поведенческая трактовка: когда первый приступ развивается в реальной опасной ситуации, организм «запоминает» сочетание ощущений и в дальнейшем реагирует по шаблону даже без прямой угрозы.

Факторы риска при расстройстве

К группе повышенного риска относят людей, переживающих хроническое психоэмоциональное напряжение, злоупотребляющих кофеином (более 200 мг в сутки) или психостимуляторами, а также курильщиков и тех, кто сталкивается с регулярным дестабилизирующим воздействием, будь то ночные смены или частые перелеты. При наличии панических атак у родственников риск развития расстройства повышается в 3–5 раз. Отдельную категорию составляют пациенты с бронхиальной астмой, тиреотоксикозом и другими соматическими проблемами, из-за которых появляются ощущения, похожие на признаки панической атаки, и провоцирующие ее повторное появление.

Симптомы панических атак

Если описывать приступ «изнутри», первым появляется внезапная волна тревоги, к которой за секунды присоединяются как психические, так и телесные реакции. Важно отметить, что один и тот же человек может по-разному переживать каждый новый эпизод при расстройстве: иногда доминируют мысли о смерти, иногда — жжение в груди и головокружение.

Как начинается приступ панической атаки

В абсолютном большинстве случаев атака стартует без видимого внешнего сигнала. Сначала человек отмечает, что сердце «уходит в пятки» или «бьется в горле», затем появляется ощущение удушья, потливость, дрожь в конечностях. Параллельно при атаке активируется страх утраты контроля: мозг оценивает ситуацию как критическую, и появляется навязчивая мысль о скорой гибели.

Физические симптомы

К соматическим проявлениям относятся тахикардия, одышка, головокружение, боль в грудной клетке, покалывание в пальцах, чувство ватных ног. Кроме того, нередки озноб, тошнота, вспышки жара, нарушение координации и дереализация. Все перечисленные панические симптомы усиливаются, когда человек фокусируется исключительно на теле:

• учащенное сердцебиение;
• ощущение нехватки воздуха;
• жжение или онемение конечностей;
• дрожь во всем теле;
• чувство «ватных» ног.

Что усиливает симптомы панической атаки

Сильное переутомление, недосып, алкоголь, каннабиноиды и перегрев организма повышают вероятность того, что панической атаки не удастся избежать. Если добавить напряженную работу, дефицит отдыха и неразрешенные внутренние конфликты, очередной приступ при расстройстве становится практически неизбежным.

Что ослабляет симптомы панической атаки

Регулярные кардио-нагрузки, дыхательные практики и умение переключать внимание с внутренних ощущений на детали окружающего пространства значительно снижают интенсивность эпизодов. Практика осознанности и поддерживающая психотерапия помогают распознать собственные реакции и разрывают цепочку «симптом — катастрофическая мысль — новая вспышка адреналина».

Патогенез панических атак

Основной механизм — внезапный выброс адреналина, запускающий симпатоадреналовый криз. Далее:

• Гипервентиляция – гипокапния – сдвиг pH. Человек непроизвольно учащает дыхание, легочная гипервентиляция снижает парциальное давление CO₂. Респираторный алкалоз (защелачивание крови) запускает компенсаторный метаболический ацидоз, хеморецепторы активируют дополнительные автономные и дыхательные ответы — одышку, ощущение «нехватки воздуха», потливость, тремор. Поскольку сама гипервентиляция редко осознается, внимание смещается на соматические проявления («сердце выскакивает», «кружится голова»), усиливая страх.
• Сосудистые и метаболические сдвиги. Гипокапния и катехоламины вызывают умеренную вазоконстрикцию, что снижает кровоток в коре больших полушарий и дает чувство головокружения или нереальности. Одновременно катехоламины стимулируют выброс глюкозы из печени, что может фиксироваться как транзиторная гипергликемия.
• Нейронные сети паники. Нейровизуализация фиксирует повышенную активность миндалины, таламуса, гипоталамуса, парабрахиального ядра и центра норадреналиновой системы. На фоне гипервозбуждения лимбических структур снижается кровоток и метаболизм в префронтальной коре — «рациональный надзор» над эмоциями временно отключается, что усиливает ощущение потери контроля. Гиппокамп при паническом расстройстве демонстрирует гиперактивность даже в покое, способствуя фиксации тревожных воспоминаний и формированию «памяти страха».
• Химический дисбаланс. Существуют данные о дефиците тормозных медиаторов ГАМК-А и 5-HT₁A в лимбической системе. Недостаток ГАМК-А снижает торможение амигдалы, что искажает оценку угрозы и провоцирует цепную реакцию «ложной тревоги».
• Замкнутый круг поддержания приступа. Соматические симптомы пугают человека и усиливают внимательность к телесным сигналам. Когнитивная катастрофизация («у меня инфаркт», «я сейчас сойду с ума») повышает тревогу. Симпатическая активация еще больше ускоряет сердцебиение и дыхание. Круг замыкается, пока физиологическая система не истощится, и атака не перейдет в фазу спада.

Таким образом, паническая атака — это не «чисто психологический» феномен, а быстро разворачивающаяся физиолого-нейрохимическая каскадная реакция, в которой страх, дыхание, сосудистый тонус и регуляторные цепи мозга образуют самоподдерживающуюся петлю.

Классификация панических атак

Поскольку именно панические эпизоды являются основой для постановки диагноза панического расстройства, международные руководства предлагают строгое деление приступов. Выделяют три взаимодополняющих категории, каждая из которых описывает связь события с триггером:

• Ситуационно привязанные (связанные) — развиваются в четко определенной обстановке или при встрече с конкретным страхом.
• Ситуационно предрасположенные — вероятность приступа повышена в некоторых ситуациях, но он возникает далеко не при каждом контакте с триггером.
• Неожиданные (несвязанные) — вспышка паники не имеет видимых внешних причин, возникает «на ровном месте» и формирует ощущение полной утраты контроля.

В клинической практике для упрощения нередко пользуются двойным делением:

• Ожидаемые атаки — пациент осознает, что именно полет, лифт или, к примеру, громкая музыка запускают реакцию, тревога нарастает еще до фактического контакта со стимулом.
• Неожиданные — симптомы появляются спонтанно: человек едет в транспорте, читает книгу дома, разговаривает с друзьями — и внезапно ощущает сердцебиение, приступ удушья, страх смерти.

Отдельно выделяют так называемые атипичные атаки. В них тревожный компонент стерт или маскируется под «псевдомигрень» и «псевдовестибулярный криз». На первый план выходят:

• острые приступы головной боли;
• внезапные головокружения или чувство «опрокидывания»;
• сочетание обеих групп признаков без объективных неврологических причин.

Именно эти атипичные формы делают диагностику сложнее: пациент долго ходит по неврологам, пока не выясняется истинное происхождение жалоб.

Таким образом, раздельное описание категорий помогает врачу не только подтвердить диагноз, но и выстроить персональную стратегию психотерапевтического и медикаментозного воздействия.

Осложнения панических атак

Регулярные приступы запускают «снежный ком» вторичных проблем, которые условно делят на психологико-социальные и терапевтические.

Психологические и социальные последствия:

• постоянный страх повторного приступа и навязчивое ожидание катастрофы;
• ограничение передвижений: человек предпочитает короткие маршруты или остается дома;
• боязнь одиночества, стремление держаться ближе к «надежным» людям;
• избегание шумных, людных пространств — торговых центров, концертов, метро;
• страх удалиться от «безопасной зоны» (дома, работы);
• опасение оказаться там, где медицинская помощь недоступна, например, в лесу, на оживленной трассе, в самолете.

Каждый пункт постепенно сужает социальное поле пациента, провоцируя изоляцию и усугубляя тревожное расстройство.

Терапевтические последствия:

• развитие депрессивных проявлений вплоть до тяжелых эндогенных эпизодов;
• выраженное снижение концентрации внимания, что отражается на учебе и работе;
• утрата или частичная потеря трудоспособности, риск оформления инвалидности;
• стойкое нарушение социального функционирования.

Без своевременной коррекции эти осложнения взаимно усиливают друг друга: чем больше человек избегает активной жизни, тем выше тревога и глубже эмоциональное истощение. Поэтому комплексная терапия — психообразование, когнитивно-поведенческие техники, медикаментозная поддержка при необходимости — остается единственным надежным способом разорвать патологический круг при данном расстройстве.

Диагностика панических атак

Правильная диагностика базируется на исключении соматических причин, электрокардиографии, анализе функций щитовидной железы и оценке уровня глюкозы. Основным инструментом остается клиническая беседа, где врач выясняет, как часто возникают эпизоды, как долго длятся и какие мысли их сопровождают. Используются стандартизированные шкалы PDSS, PHQ-9, GAD-7. При неясных симптомах дополнительно назначают Холтер-мониторирование, ЭЭГ, консультации кардиолога и эндокринолога.

Когда следует обратиться к врачу

Если приступы повторяются, становятся ярче или страх смерти остается даже вне атак, необходимо обратиться к специалисту. Особое внимание требуется, когда к приступам добавляются депрессивная симптоматика и мысли о собственной бесполезности.

Лечение панических атак

Терапия включает психообразование, когнитивно-поведенческую психотерапию, фармакологическую поддержку и коррекцию образа жизни.

Первая помощь при панической атаке

Главный шаг — напомнить себе, что приступ, каким бы ярким он ни казался, не смертелен. Помогает контроль дыхания: медленный вдох на четыре счета, короткая пауза и длинный выдох на шесть счетов. Иногда полезно переключить внимание, перечисляя вслух предметы вокруг:

• сфокусируйтесь на медленном выдохе;
• опишите пять предметов в поле зрения;
• сделайте два «плавающих» вдоха;
• постарайтесь двигаться, чтобы снять мышечный спазм.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

КПТ помогает разоблачить катастрофические интерпретации и выработать новые ответы на телесные ощущения. Сеансы включают экспозицию, реструктуризацию мыслей и домашние задания, благодаря которым пациент закрепляет навык управления панической атакой. Стандартный курс составляет 12–15 сессий и позволяет снизить частоту приступов на 60–70% к 12-й неделе лечения.

Медикаментозное лечение панических атак

Препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (эсциталопрам, сертралин, пароксетин, венлафаксин).

Для купирования острого приступа могут применяться бензодиазепины короткого действия только кратковременно. При резистентности к терапии рассматривают трициклические антидепрессанты, МАО-ингибиторы, низкие дозы кветиапина или нейромодуляцию. Поддерживающая доза в течение 6–12 месяцев после ремиссии снижает риск рецидива более чем вдвое. 

Подбор схемы делает только врач, оценивая коморбидность и длительность панического расстройства.

Избавление от лишних стимуляторов

Кофеин, никотин и некоторые лекарства повышают возбудимость нервной системы. Ограничение кофеина до ≤ 200 мг в сутки, отказ от никотина и каннабиноидов — самый простой способ существенно уменьшить частоту панических атак. Полезно также ограничить новости перед сном и обеспечить регулярные кардио-нагрузки.

В последние годы большой интерес вызывают методы, направленные на мягкую регуляцию телесного тонуса. Когда паническая атака вновь нарастает, человек обычно инстинктивно напрягает плечи, задерживает дыхание и создает дополнительное мышечное кольцо вокруг грудной клетки. Цель телесного подхода — разорвать это звено.

Сначала терапевт учит клиента ощущать микродвижения диафрагмы. Как только возникают первые вестники приступа, достаточно сделать два «плавающих» вдоха — это минимизирует риск панической атаки в полном формате. Затем добавляется мягкая работа с глубокими мышцами шеи: расслабление этой зоны уменьшает вероятность панических атак ночью, когда внешний контроль снижен.

Эриксоновский гипноз ориентирован на развитие внутренней безопасности. В трансе пациент исследует образы, которые раньше воспринимались как реальные угрозы. Буквально через несколько сессий затяжные панические атаки проявляются реже, а панических атак короткой продолжительности становится больше, что парадоксальным образом облегчает адаптацию — организм «учится» переживать страх без катастрофы.

Комплекс приемов включает:

• «термальная перчатка» — перенос тепла к кистям уменьшает дрожь;
• «внутренняя комната» — визуализация безопасного пространства;
• «атака на паузе» — проигрывание сцены приступа в замедленном режиме;
• «кинематограф памяти» — переписывание тревожного эпизода.

Следующий набор упражнений предназначен для тех, кто уже получил базовое лечение и стремится закрепить результат.

• Первая часть — отслеживание триггеров. Если в течение недели паническая атака напомнила о себе трижды, записываем, где и при каких обстоятельствах это произошло. Через месяц становится ясно, насколько паническим атакам способствует кофе или дефицит сна.
• Вторая часть — дыхание квадратом. Четырехсекундный вдох, четырехсекундная пауза, четырехсекундный выдох и снова пауза. Метод прост, но эффективно снижает частоту панических атак.
• Третья часть — вечерний обзор эмоций. Выписываем на бумагу три события дня, при которых появилось напряжение. В графе «факторы» указываем, была ли это рабочая дедлайн-ситуация или неприятный разговор. Такое упражнение добавляет осознанности и снижает вероятность панического расстройства в долгосрочной перспективе.
• Четвертая часть — самоподдержка через движение. Легкая пробежка вечером, плавание или йога укрепляют нервную систему, благодаря чему панических атак становится значительно меньше.

В рамках современной психофармакологии существуют протоколы, предполагающие комбинирование селективного ингибитора и малых доз анксиолитика. Правильно подобранная схема уменьшает число панических атак в первые шесть недель. У пациентов с паническим расстройством высокого уровня тяжести добавляется нормотимик. При этом необходимо регулярно оценивать возможные побочные эффекты, потому что даже легкое головокружение способно спровоцировать паническую атаку у чувствительных людей.

Если спустя три месяца сохраняются признаки панического расстройства, врач рекомендует переход на поддерживающую дозу. В отдельных случаях обсуждается пролонгированное применение, чтобы не допустить возвращения панического расстройства в прежнем объеме.

Пациенты с заболеваниями сердца нередко путают приступ панической атаки и стенокардию. Поэтому сотрудничество с кардиологом обеспечивает своевременную дифференциацию. Когда подтверждаются доброкачественные тахикардии, тревога снижается, и паническая атака проходит быстрее. Важно помнить, что паническое расстройство и эндокринные патологии часто идут рука об руку. Контроль уровня гормонов щитовидной железы помогает исключить тиреотоксикоз как фон, на котором панические атаки проявляются более интенсивно.

Прогноз. Профилактика

Большинство исследований показывает, что через год комплексного наблюдения частота панических атак уменьшается минимум на 70%. Если расстройств личности нет, рецидивы случаются реже. Однако при тяжелом паническом расстройстве даже пропуск одной таблетки может привести к возврату жалоб. Именно поэтому лечащий врач уделяет столько внимания мотивации и обучению.

Когда панические атаки приходят неожиданно, важно помнить, что подобные моменты никогда не длятся вечно. Обратная связь специалистов подтверждает: регулярные консультации снижают риск, и панические атаки постепенно утрачивают силу. Если панические атаки накрывают в транспорте, полезно заранее спланировать последовательность действий.

Нельзя игнорировать план дальнейшего лечения: грамотное сочетание медикаментозного лечения и психотерапевтических вмешательств позволяет отсрочить момент, когда панических атак становится слишком много. Именно корректировка терапии и регулярные проверки ее эффективности создают надежный барьер. Клинический опыт показал, что после изменения схемы лечения число панических атак уменьшилось уже через две недели. При этом важно, чтобы оценка симптомов проводилась с использованием стандартизированных опросников — тогда уменьшение признаков видно объективно.

На консультации специалист также объясняет различия между паническими атаками в ночное время и дневными эпизодами. При подозрении на расстройство пациент проходит комплекс исследований. Если курс лечения подошел к концу, но сохраняются отдельные эпизоды, характерные паническим атакам, обсуждаются дополнительные методы лечения: удлинение срока когнитивно-поведенческого вмешательства, замена препарата или подключение телесно-ориентированной практики.

На этапе поддерживающей терапии особое внимание уделяется корректировке дозировок и оценке побочных эффектов. Тонкая настройка режима лечения способствует минимизации побочных симптомов, а также снижает риск возврата панических атак в случае стресса.

По данным последних метаанализов, панические атаки нередко проявляются в условиях хронического стресса, а при отсроченной медицинской помощи риск повторения увеличивается.

При своевременной комплексной терапии панической атаки улучшение наступает у 80–90% пациентов. Чтобы закрепить результат, важно продолжать психотерапию после исчезновения острых проявлений, а также соблюдать гигиену сна, поддерживать баланс работы и отдыха и укреплять социальные связи.

Как избежать повторения приступа панической атаки

Регулярная практика расслабляющего дыхания, навыки самонаблюдения и плавное расширение зоны комфорта помогают предотвратить рецидив. После выписки врач рекомендует применять техники «заземления» в потенциально стрессовых ситуациях и обращать внимание на первые признаки внутреннего напряжения, не дожидаясь полноценного криза. Также важно:

• поддерживать режим сна не менее семи часов; 
• ограничить кофеин до ≤ 200 мг в сутки; 
• посещать плановые консультации раз в три месяца; 
• выполнять аэробные упражнения не менее 150 минут в неделю; 
• применять техники дыхания и «заземления» при первых признаках тревоги.

Список литературы

• Липовая О. А., Соколовский Г. В. Психологические особенности панических атак //Вестник Таганрогского института имени АП Чехова. – 2017. – №. 1. – С. 57-60.
• Ранда Е. Н. Панические атаки //Международный студенческий научный вестник. – 2016. – №. 4-1. – С. 82-83.
• Воробьева О. В. Панические атаки (клиника, диагностика, принципы лечения) //Лечение заболеваний нервной системы. – 2015. – №. 2. – С. 3-11.
• Арутюнова Э. Э., Цыганков Б. Д. Панические атаки и их коррекция //Российский медицинский журнал. – 2007. – №. 1. – С. 19-22.