Косоглазие

Если опираться на свежие медицинские данные, страбизмом страдает каждый 50-й ребенок в мире. Возникает недуг и во взрослом возрасте. Поэтому стоит знать формы и причины этого заболевания, а также лечение для каждого возрастного этапа.

Определение болезни. Причины заболевания

Косоглазие – это патология, при которой наблюдается нарушение параллельности зрительных осей глаз. То есть, они не смотрят в одном направлении одновременно.

В норме оба глаза работают синхронно – направляют зрительные оси на один и тот же объект. Координация их работы обусловлена корректной работой шести глазных мышц на каждый глаз. Они, в свою очередь, контролируются тремя черепными нервами: глазодвигательным (III), блоковым (IV) и отводящим (VI). Четыре прямые мышцы (верхняя, нижняя, медиальная и латеральная) и две косые (верхняя и нижняя) в клинически нормальном случае обеспечивают движения глаз вверх, вниз, внутрь и наружу, а также вращение.

При нормальной работе глазодвигательных мышц и нервов зрительные оси обоих глаз ориентированы на одну точку. Это позволяет головному мозгу объединять картинки, полученные от каждого глаза в единое трехмерное изображение. 

Косоглазие же возникает, когда нарушается координация работы глазных мышц, что приводит к отклонению одного или обоих глаз от единой точки фиксации.

Причины патологии в детстве 

У детей косоглазие нередко носит идиопатический характер – возникает по неизвестной причине. Однако отмечается и взаимосвязь с некоторыми редкими патологиями.

Например, одним из таких состояний является синдром Мебиуса. Его характерные признаки – паралич лицевых нервов и глазодвигательных мышц, от чего и возникает косоглазие. Тиреоидит глаз, ассоциированный с заболеваниями щитовидной железы. Возникает у детей уже после рождения вследствие травм головного мозга, переломов стенки глазницы и т.д.

Существует ряд факторов риска развития косоглазия. Это:

• Наследственность.
• Недоношенность или низкий вес при рождении.
• Ретинопатия недоношенных. 
• Катаракта.
• Выраженный птоз (опущение века).
• Рубцы на роговице. 

Амблиопия также может быть причиной косоглазия у малышей. Если диагностирована большая разница в четкости изображения между правым и левым глазом, поступающего сигнала, как правило, недостаточно для последовательного переключения глаза. 

Причины патологии в зрелом возрасте

Поводом для развития косоглазия у взрослых может стать неврологическое расстройство, травма, системное заболевание и развитие осложнения после проведенного оперативного лечения.

Часто косоглазие выступает в зрелом возрасте следствием инсульта, черепно-мозговой травмы и опухоли мозга. При инсульте нарушено кровоснабжение областей мозга, отвечающих за контроль движений глаз. В результате происходит паралич глазодвигательных нервов и, как следствие, косоглазие. Опухоли головного мозга могут компримировать глазодвигательные нервы. Повреждение орбитальных костей и/или стенок глазницы порой нарушает нормальное анатомическое положение глазного яблока или приводит к повреждению глазодвигательных мышц и нервов. 

При тяжелом течении сахарного диабета иногда появляется косоглазие. Развивается микроангиопатия с последующим поражением мелких сосудов, которые снабжают кровью глазодвигательные нервы. Из системных патологий, как причины косоглазия, можно еще отметить болезни щитовидной железы – тиреоидит и болезнь Грейвса, головного мозга – менингит и энцефалит. 

Хирургическое лечение на глазах иногда носит риски. Например, оперативное лечение, проведенное на предмет отслоения сетчатки, катаракты и других офтальмологических заболеваний, чревато повреждением глазодвигательных мышц или нервов. В таком случае речь идет о развитии постоперационного косоглазия.

Косоглазие у взрослых пациентов может быть и идиопатическим. Как утверждают специалисты, даже когда нет видимых органических причин, вероятнее всего, все же есть микроскопические повреждения нервов или мышц, которые не всегда возможно подтвердить путем проведения инструментальной диагностики. 

Симптомы

Главным симптомом заболевания является заметное отклонение одного или обоих глаз. Оно носит как постоянный, так и периодический характер. В последнем случае причиной возникновения может быть усталость, болезнь или стресс.

Страдающие косоглазием всяческими способами пытаются компенсировать данный дефект зрения. Например, они разворачивают или наклоняют голову в определенную сторону, чтобы лучше сфокусироваться на объекте, или же прикрывают один глаз.

Больные нередко жалуются на двоение в глазах (диплопию). У маленьких детей это труднее выявить в силу того, что они еще не осознают, что видят неправильно.

Дети с косоглазием испытывают трудности с точным восприятием глубины. Например, если ребенку дать задание налить жидкость в стакан или взять в руку мелкий предмет, он может это не выполнить. 

Присутствуют в клинической картине и астенопические симптомы: головные боли, утомляемость глаз и общая усталость. Этот симптомокомплекс часто возникает после длительного чтения или во время игры за компьютером. В учебе/работе возникают трудности из-за боли в глазах или лбу, снижается концентрация внимания.

Как видят люди с косоглазием

Страдающие косоглазием видят мир плоским. Им недоступно воспринимать визуальные эффекты 3D. Порой пациенты даже путают цвета. Если параллельно присутствует в анамнезе амблиопия, это указывает на слабовидение.

Симптомы косоглазия у взрослых

Симптоматика у взрослых не имеет существенных отличий. Пациент может четко описать отсутствие восприятия глубины – ему невозможно или трудно определить относительное расстояние объекта от чего-либо другого. С возрастом страбизм может сопровождать потеря зрения.

Патогенез косоглазия

Патология еще до конца не изучена. Считается, что в этиопатогенезе задействованы прежде всего экстраокулярные мышцы, черепные нервы и проводящие пути к головному мозгу. Экстраокулярные мышцы контролируются черепными нервами III, IV и VI. Сбой в их работе вызывает паралитическое косоглазие.

Нарушение функции черепного нерва III приводит к тому, что глаз отклоняется вниз и теряет равновесие. При нарушении функции черепного нерва IV (чаще врожденный фактор), глаз смещается вверх и немного внутрь. Паралич VI черепного нерва вызывает отклонение внутри глаза. Этому есть множество причин, так как данный нерв проходит достаточно длинный путь в черепе. Повышенное внутричерепное давление может сдавливать нерв между скатом и стволом мозга. Примечательно, что в медицинской литературе описаны случаи грубого родоразрешения, вследствие чего повреждался VI черепной нерв. 

Порой косоглазие может возникать и без прямого повреждения черепных нервов или экстраокулярных мышц. Но в этих случаях уже другие сценарии развития патологии. 

Классификация и стадии развития косоглазия

На сегодняшний день разработан ряд классификаций данного заболевания. Отечественные офтальмологи при постановке диагноза чаще всего руководствуются классификацией, предложенной Э.С. Аветисовым в 1977 году. Рассмотрим, согласно ей, основные клинические формы косоглазия. 

По времени возникновения

Выделяют косоглазие:

• Врожденное. С этим клиническим вариантом косоглазия ребенок уже рождается или же оно формируется в первые шесть месяцев жизни. Возникает из-за наследственных факторов, аномалий, наличия осложнений при беременности или в процессе родоразрешения.
• Приобретенное. Развивается после первых шести месяцев жизни и до глубокой старости. С приобретенной формой заболевания пациенты сталкиваются после травм головы, перенесенных инфекционных заболеваний, различных нарушений зрения, неврологических расстройств и даже стресса.

По вовлеченности глаз

Возможно поражение:

• Одностороннее. Отклонение присутствует только на одном глазу. Может привести к развитию амблиопии.
• Перемежающееся. Отклонение глаз возникает периодически, то есть иногда глаза смотрят правильно, а иногда один или оба глаза отклоняются. Часто наблюдается при усталости, болезни и стрессе.

По варианту отклонения

Выделяют:

• Сходящееся. Один или оба глаза отклоняются к носу.
• Расходящееся. Один или оба глаза отклоняются к виску.
• Вертикальное. Один глаз отклоняется вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия).
• Смешанное. Глаза могут отклоняться одновременно в нескольких направлениях.

По этиологии

Возможно косоглазие:

• Содружественное.
• Паралитическое.

Содружественная форма

Отклонение глаз попеременное, а угол отклонения от центральной оси приблизительно одинаковый. Возникает вследствие нарушения координации работы глазных мышц. Содружественное косоглазие часто развивается в детстве. Его появление обусловлено врожденными аномалиями, наследственностью, наличием рефракционных ошибок или синдромом «ленивого глаза».

Паралитическая форма

Такое косоглазие развивается в результате поражения одной или нескольких глазодвигательных мышц. Подвижность глаза ограничена в определенном направлении. Возникает по причине травмы головы, инфекционных патологий, сосудистых нарушений, развития злокачественного процесса, неврологических болезней и прочих состояний, которые прямо отражаются на работе глазодвигательных нервов. 

Осложнения

Косоглазие может стать причиной амблиопии, поскольку мозг подает сигналы только от одного глаза. Это отсутствие на втором глазу нормальной остроты зрения. В течение первых 7-8 лет жизни мозг учится интерпретировать сигналы, поступающие из глаз. Если ребенок всегда фиксирует взгляд только одним глазом, а второй остается незадействованным, развиваются признаки амблиопии. 

На фоне косоглазия появляется диплопия (двоение в глазах). Несоответствие зрительных осей приводит к тому, что мозг получает два разных изображения одного объекта. 

После присоединения других офтальмологических патологий может развиться снижение остроты зрения.

Диагностика

Чтобы установить причины патологии, назначаются инструментальные методы исследования. Мы хотим отметить значимость в первую очередь следующих:

• Непрямая офтальмоскопия. Метод, в рамках которого используется офтальмоскоп с линзой для осмотра глазного дна. Исследование позволяет врачу получить детализированное изображение сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Офтальмоскопия особенно полезна, если косоглазие трудно распознать при обычном осмотре. Кроме того, непрямая офтальмоскопия позволяет найти патологии глазного дна – сетчаточные разрывы, опухоли и все то, что становится причиной косоглазия. Если в рамках исследования все же выявлена какая-либо патология глазного дна, есть основания подозревать системные или неврологические патологии в анамнезе.
• Биомикроскопия. Исследование при помощи щелевой лампы. Позволяет врачам исследовать передние и задние сегменты глаза с высокой точностью. Этот метод дает возможность детально оценить состояние роговицы, хрусталика, передней камеры глаза и стекловидного тела.
• При косоглазии биомикроскопия проводится для диагностики возможного наличия сопутствующих заболеваний: катаракты, птоза, аномалии переднего сегмента глаза и т.д. Кроме того, параллельно удается оценить состояние стекловидного тела и найти возможные изменения в сетчатке.
• Ультразвуковое исследование. Назначается, если необходимо получить изображения внутренних структур глаза и орбиты. Проводится, если возможные причины нарушения параллельности зрительных осей глаз – опухоли и кисты. 
• Компьютерная томография. В рамках этого исследования делают поперечные изображения орбиты и анатомических единиц глаза. КТ проводится при подозрении на нейрогенные, опухолевые и эндокринные причины косоглазия.

Когда необходимо обратиться к врачу

Взрослым, у которых с раннего возраста сохранено косоглазие или оно начало проявляться недавно, следует идти к офтальмологу как можно быстрее. 

Если у малыша есть признаки косоглазия, его тоже нужно немедленно показать офтальмологу. Не нужно паниковать сразу же: возможно, речь идет о псевдострабизме. Это состояние, при котором лишь кажется, что есть косоглазие. Псевдострабизм объясним индивидуальными особенностями анатомии лица – широкой переносицей или складками кожи у внутреннего уголка глаз. Поэтому возникает со стороны визуальное восприятие, что глаза отклонены. Но на самом деле их оси параллельны.

Осмотр 

Инструментальные методы диагностики дают развернутую картину о клиническом случае косоглазия. Тем не менее врач-офтальмолог может поставить диагноз «косоглазие» уже в рамках первичного осмотра. Прежде всего специалист задает вопросы пациенту касательно симптомов. Берется в учет общая медицинская история, факторы окружающей среды, наличие стрессов и т.д. Если пациент – ребенок, доктор уточняет возможные былые осложнения при беременности у матери, как проходил процесс родоразрешения, когда впервые было отмечено косоглазие и т.д. 

В офтальмологии используется ряд тестов на косоглазие, с особым акцентом на фокусировку и движение глаз. Прежде всего измеряется острота зрения. В рамках теста удается оценить степень ее нарушения. Пациенту предлагают читать буквы/символы по таблицам Сивцева с расстояния 6 метров.

Чаще всего на предмет диагностики косоглазия достаточно провести пробу с перекрыванием глаз. Пациент поочередно перекрывает ладонью сначала правый, а потом левый глаз. Если глаза сохраняют неподвижное положение, это указывает на нормальное выравнивание глаз. Если же глаза выполняют установочные движения, это свидетельствует о наличии косоглазия.

Маленьким пациентам проводят пробу с призмой. Если приставление к глазу призмы вызывает установочное движение, то бинокулярное зрение сохранено. Если установочного движения не отмечается, косоглазие у ребенка подтверждается.

При необходимости назначается консультация невролога, эндокринолога и других профильных специалистов. 

Лечение

Основная цель лечения косоглазия – восстановить правильное положение глаз. Вторичные цели – лечение амблиопии, поддержание бинокулярности и устранение диплопии.

Если речь идет о новорожденном, неонатальное смещение глаз до 4 месяцев не требует коррекции. Показано только наблюдение.

При диагностике рефракционных ошибок лечение необходимо. Полная коррекция гиперметропии показана для всех форм эзотропии. При значительной эзотропии чаще назначаются бифокальные очки для облегчения аккомодации и предотвращения аккомодационной конвергенции.

В других клинических случаях проводится лечение амблиопии. Полная рефракционная коррекция может устранить амблиопию почти у трети пациентов. «Золотым стандартом» терапии считается наложение повязки на хорошо видящий глаз, чтобы простимулировать «слабый» глаз головным мозгом. Детям рекомендуется надевать повязку на 2-6 часов в день. Еще эффективна пенализация атропином (закапывают глазные капли атропина 1% дважды в день в хорошо видящий глаз). 

Ортоптические упражнения – стандарт терапии прерывистой экзотропии. 

Призматические очки улучшают сенсорную фузию. Они назначаются при отклонениях менее 20 диоптрий.

Миотики назначаются один раз в день для краткосрочного лечения аккомодационной эзотропии. Они вызывают периферическую аккомодацию, уменьшают эзотропию. Этот метод применяется в отношении детей, которые не могут носить очки.

Лечение страбизма проводится и ботулиническим токсином типа А. Он используется для временного паралича экстраокулярной мышцы. Этот метод рассматривается в качестве дополнения к хирургическому вмешательству, а также для оценки послеоперационной диплопии. 

Хирургическое лечение в отношении детей рассматривается только после проведенного безуспешного консервативного подхода. Операция рекомендуется при эзотропии более 15 диоптрий и экзотропии более 20 диоптрий после полной коррекции очками. Желательно исправить дефект до 2 лет. 

Взрослым пациентам тоже показана окклюзия. Однако, в зрелом возрасте быстро и максимально эффективно может откорректировать зрение только хирургическое лечение. Взрослым проводят следующие операции:

• Рецессия. Часть мышцы, которая отвечает за движение глаза, смещается назад к орбите. Уменьшается ее натяжение, после чего глаз становится ровнее.
• Резекция. Часть мышцы удаляется во избежание ее гиперфункции. Лечение особенно эффективно при экзотропии (косоглазие от носа).
• Теносклеропластика. Лечение комбинированного типа. Сочетаются эффекты пролонгации сухожилия лоскутом эписклеры и рецессии мышцы. 
• Операции на мышцы вертикального действия. Совокупность методик коррекции мышц, отвечающих за вертикальные движения глаз. 

И этими методиками не ограничивается хирургическое лечение косоглазия. 

Прогноз. Профилактика

Прогноз при косоглазии в большинстве случаев благоприятный, при условии, что лечение было начато своевременно. Если речь идет о новорожденном, беспокоиться не следует. Примерно в 3 месяца устанавливается нормальная бинокулярная координация. Присоединяется амблиопия, если лечение было проигнорировано до 6-8 лет. Не исключен сильный упадок зрения.

У взрослых благоприятный прогноз заболевания тоже возможен. По нашим наблюдениям хирургические методики позволяют до максимальных пределов (а иногда и полностью) устранить нарушение параллельности зрительных осей глаз. 

Косоглазие не всегда можно предотвратить. Но родители могут поучаствовать в здравии зрительного аппарата своего ребенка. Рекомендуется: 

• Следить за положением глазок новорожденного. 
• Начинать визиты к офтальмологу с 6 месяцев, а затем – каждый год.
• Заниматься с малышом с первых месяцев его жизни путем демонстрации визуальных стимулов для адекватного развития зрительной функции. Для этого сойдут яркие игрушки, книги с крупными иллюстрациями и т.д.
• Для детей с предрасположенностью к косоглазию и диагностированными нарушениями вергенции особо рекомендуются ортоптические упражнения. Они помогают улучшить координацию глазных мышц и предотвратить развитие косоглазия.

Зрелым пациентам рекомендуется проводить регулярные профосмотры, не только у офтальмолога, но и других профильных врачей; исключить вредные привычки. Против приобретенного косоглазия будут актуальны профилактические меры, направленные на предотвращение неврологических и эндокринных патологий.

Список использованной литературы

• Волков В.В. Современные возможности лазерного лечения в офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. Научный труд Московской офтальмологической клинической больницы. – М., 1996. – Часть вторая. – С. 249-252
• Аветисов, Э.С. Результаты и нюансы лечения содружественного косоглазия у детей раннего возраста / Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасова // Офтальмологический журнал. – 1987. – № 6. –С.325-326
• Сергиевский, Л.И. Содружественное косоглазие и гетерофории / Л.И. Сергиевский. — М.: Медгиз, 1951. — С. 189-217
• Тарутта, Е.П. Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение содружественного косоглазия / Е.П. Тарутта, Н.А. Аклаева // Российская педиатрическая офтальмология. - 2015. – №2. – С. 24-29.
• Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянннова И.Л., Азазме А. и др. Хирургическое лечение косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы: Методическое пособие для врачей / Московский национально-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца. – М., 1996.
• Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г., Белоусова К.А. Тактика и лечение паралитического косоглазия // Офтальмохирургия. – 2012. – № 1. – С. 26–28. Бюллетень СО РАМН. – 2009. – Т. 138. – № 4. – С. 111–113